Диффузный токсический зоб и беременность — это относительно редкое сочетание, но при этом потенциально серьезное. Диффузный токсический зоб (он же болезнь Грейвса или Базедова) и гестационный преходящий тиреотоксикоз представляют собой наиболее частые причины этого расстройства во время беременности. Повышение функции щитовидной железы в данный период регистрируется у 3-4% всех женщин.

Содержание
  1. Характеристика заболевания
  2. Причины и проявления
  3. Диагностирование болезни до беременности
  4. Заболевание в ремиссии после лечения антитиреоидными препаратами
  5. Заболевание с новым проявлением

1 Характеристика заболевания

Наиболее серьезным из двух указанных выше заболеваний является тиреотоксикоз Грейвса, т.е. диффузный токсический зоб, показатели распространенности которого у беременных женщин оценивают примерно в 0,1-0,4%. Обычно речь идет об иммуногенном тиреотоксикозе, положительном для ряда антител, включая антитела против рецептора ТТГ (RTSH-Ab).

Характеристика заболевания

Прогноз для будущей матери и плода напрямую зависит от качества лечения заболевания. Внутриутробная смертность увеличивается примерно в 2 раза при адекватном лечении и до 9 раз — при отсутствии или недостаточности терапии. Факторы риска для плода представлены высокими титрами материнских антител, в частности RTSH-Ab, которые проникают через плаценту и оказывают влияние на щитовидку плода. Женские расстройства, сопровождающиеся высокими титрами антител, в частности, во второй половине беременности, связаны с возникновением тиреотоксикоза у плода и новорожденных детей.

Фетальный тиреотоксикоз проявляется задержкой внутриутробного развития, тахикардией и может привести к гибели плода. Болезнь у новорожденных, несмотря на преходящий характер и стихание с уменьшением переданных материнских антител, связана со значительной заболеваемостью и смертностью (25%).

2 Причины и проявления

Диффузный токсический зоб — это наиболее важная причина тиреотоксикоза беременных. Он является результатом аутоиммунного процесса, связанного с активностью антител, стимулирующих рецепторы ТТГ на поверхности тиреоцитов. Результатом этого является гиперфункция и рост щитовидки.

Основные проявления болезни Грейвса представлены аномально быстрым сердцебиением, беспокойством, бессонницей, потерей веса и крайней усталостью.

В случае если заболевание диагностируется и лечится своевременно, прогноз для матери и плода хороший. Риск осложнений резко возрастает у больных с активным тиреотоксикозом во второй половине беременности.









Базедова болезнь может ухудшиться сразу же после родов, из-за гормонального всплеска, происходящего в это время. Врач проверяет функции щитовидной железы чаще всего по истечении 12 недель после родов, чтобы точно оценить степень заболевания и эффективность лечения.

Тиреотоксикоз Грейвса может быть осложнением в трех различных клинических ситуациях:

  • у женщин, заболевание которых было диагностировано еще до беременности, в текущий момент проходящих лечение с помощью антитиреоидных препаратов;
  • у беременных в ремиссии после предыдущей терапии при помощи препаратов из антитиреоидной группы, тиреоидэктомии или лучевой терапии;
  • у женщин с новым проявлением болезни уже во время беременности.

3 Диагностирование болезни до беременности

Как правило, беременность наступает после ремиссии тиреотоксикоза после лечения функции яичников. Далее во время вынашивания малыша часто происходит спонтанное улучшение состояния. Для этого есть несколько причин:

  1. Беременность — это период определенного иммунологического подавления, при котором происходит инстинктивное и значительное снижение уровней RTSH-Ab.
  2. В 1 триместре существенно повышаются показатели тироксина глобулина (ТСГ), тем самым увеличивая связывающую способность для Т4 и Т3. Во время беременности происходит потеря йода (беременность — это условие относительного дефицита данного элемента), что является парадоксальным преимуществом для женщин с тиреотоксикозом Грейвса.

Диагностирование болезни до беременности

Беременные женщины, относящиеся к этой группе, в основном лечатся антитиреоидными препаратами (монотерапия). Антитиреоидные лекарства хорошо проникают через плаценту и оказывают влияние на щитовидку плода. Терапевтическая цель заключается в индукции эутиреоидного состояния беременной в течение 2 месяцев с сохранением fT4 на верхнем пределе нормы, что лучше всего коррелирует с эуфункцией щитовидной железы плода. Как правило, у этих женщин возможно уменьшение тиреостатической нагрузочной дозы, при которой на функции щитовидной железы плода не оказывается существенное влияние. У многих женщин можно прекратить лечение в течение 4-6 месяцев беременности. Если консервативное лечение не показывает эффективности и заболевание имеет тяжелый курс, применяется радикальный хирургический подход, лучше всего во втором триместре.

4 Заболевание в ремиссии после лечения антитиреоидными препаратами

У второй группы беременных женщин в период ремиссии с тиреотоксикозом Грейвса в анамнезе должен быть установлен RTSH-Ab в ранние сроки беременности (от 10 до 12 недель). Известно, что повышенные уровни RTSH-Ab могут сохраняться в течение многих лет после тиреоидэктомии или радиойодотерапии и во время вынашивания ребенка способны привести к тиреотоксикозу плода и новорожденного.

Повышенные титры RTSH-Ab около 30% от нормальных значений на ранних сроках беременности должны быть пересмотрены повторно на 26 неделе. Если снижение не наблюдается, нужно активно искать тиреотоксикоз плода. Фетальная (эмбриональная) тиреотоксикозная патология может быть диагностирована путем ультрасонографического обследования на основе тахикардии, задержки роста, нахождения возможного фетального зоба и ускоренного созревания костей. В отдельных случаях применяется кордоцентез для определения уровней щитовидных гормонов плода.

Заболевание в ремиссии после лечения антитиреоидными препаратами

Эмбриональный тиреотоксикоз лечится внутриутробно путем введения тиреостатиков матери. Для мониторинга терапии используется частота сердечных сокращений плода, которая при эффективности лечения не должна превышать 160 ударов в минуту. Эхография необходима для контроля роста и развития плода.

5 Заболевание с новым проявлением

У женщин, у которых болезнь Грейвса впервые проявляется во время беременности, симптомы легкого или умеренного тиреотоксикоза часто ошибочно принимаются за гиперметаболизм, являющийся обычным признаком беременности, поэтому диагностика не проводится своевременно.

Заболевание с новым проявлением

Новое возникновение заболевания должно быть рассмотрено у беременных женщин, в частности, при наличии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в семейном анамнезе. Клинически патология может проявляться целым рядом неспецифических симптомов, таких как:

  • теплая кожа;
  • тахикардия;
  • тремор;
  • нервозность;
  • мышечная адинамия;
  • усталость;
  • потеря веса;
  • непереносимость жары;
  • постоянная рвота на ранних сроках вынашивания малыша.

Все беременные женщины, страдающие рвотой, должны быть проверены на функции щитовидки.

Другой тип диффузного токсического зоба, с которым женщина может столкнуться во время беременности, — деструктивно-индуцированное заболевание. Происходит разрушение щитовидной железы и высвобождение щитовидных гормонов из запасов. Характерным является позитивность антител против пероксидазы щитовидной железы (TPO-Ab).









У беременных при отсутствии лечения Базедовой болезни присутствует значительный риск следующих осложнений не только для них самих, но и для плода:

  • до 24% плодов погибает;
  • 50% беременностей заканчивается преждевременными родами;
  • у 14% женщин во время родов возникает преэклампсия, кроме того, повышающая частоту пороков развития плода.

В случае тиреотоксикоза Грейвса у матери RTSH-Ab проникают через плацентарный барьер и стимулируют тиреоциты плода. Если родительский уровень высок (выше 250% в сравнении с нормальным), особенно во второй половине беременности, это может привести к образованию у плода и новорожденного тиреотоксикоза. Это редкое серьезное заболевание, происходящее у 1-2% детей, рожденных матерями с тиреотоксикозом во время беременности. Фетальный и неонатальный тиреотоксикоз в равной степени затрагивает оба пола, в отличие от тиреотоксикоза в других возрастных группах, где преобладают женщины.