Токсоплазмоз головного мозга является основной причиной заболевания центральной нервной системы (ЦНС) при СПИДе. Токсоплазмоз ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно является осложнением поздней фазы заболевания.

Содержание
  1. Что такое токсоплазмоз
  2. Токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ
  3. Симптомы
  4. Диагностика заболевания
  5. Лечение и управление
  6. Профилактика

Содержание
Свернуть
  • 1 Что такое токсоплазмоз
  • 2 Токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ
  • 3 Симптомы
  • 4 Диагностика заболевания
    • КТ и МРТ
    • Мозговая биопсия
  • 5 Лечение и управление
  • 6 Профилактика

1 Что такое токсоплазмоз

Токсоплазмоз вызван простейшим паразитом Toxoplasma gondii. Несмотря на заражение значительной части населения в мире, это необычная причина заболевания. У большинства людей первичные или хронические (латентные) инфекции протекают бессимптомно, однако некоторые группы населения подвергаются более высокому риску тяжелой болезни, включая врожденно инфицированные плоды, новорожденных и пациентов с иммунодефицитом, особенно с дефицитом иммунитета Т-клеток, такими как гематологические злокачественные новообразования, трансплантации костного мозга и твердых органов и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Что такое токсоплазмоз
Возбудитель токсоплазмоза — трипаносома

Церебральный токсоплазмоз обычно вызван реактивацией латентной кистозной формы T. gondii в центральной нервной системе (ЦНС) и является основной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно в развивающихся странах.

T. gondii считается всемирно распространенным простейшим паразитом. Инфекция у людей происходит при проглатывании цист, часто встречающихся в сыром или недоваренном мясе, ооцист, присутствующих в загрязненной воде или другой пище (овощи) или врожденные путем трансплацентарной передачи, если мать страдает острой инфекцией во время беременности. Были описаны другие формы передачи, включая трансплантацию инфицированного органа или переливание зараженных клеток крови.

Жизненный цикл T. gondii является сложным и может включать несколько хозяев. Домашние кошки считаются окончательными хозяевами, а люди, а также другие различные теплокровные животные служат промежуточными хозяевами. Инфекция обоих видов хозяев происходит при проглатывании зараженных цистами тканей.

Что такое токсоплазмоз фото
Окончательным хозяином являются кошки

После попадания внутрь цисты будут медленно увеличиваться в кишечном тракте, вторгаться в эпителиальные клетки и быстро размножаться в высокоинфекционные тахизоиты, которые будут продолжать реплицировать и инфицировать любую зарожденную клетку до тех пор, пока не появится иммунный ответ, опосредованный Т-клетками.

Половые стадии паразита встречаются только в эпителиальных клетках кишечника у конечных хозяев. Это приводит к выпадению ооцист в фекалиях, которые затем становятся инфекционными после контакта с атмосферой.

В промежуточных хозяевах тканевые цисты могут сохраняться неопределенно долго в мозге или мышцах. Однако, когда у бессимптомных индивидуумов присутствует иммунодефицит, может произойти повторная активация скрытой формы, что приводит к серьезному повреждению тканей. Поскольку цисты имеют склонность к нейронным, глазным и мышечным клеткам, реактивация часто проявляется в виде хориоретинита, миалгии и церебрального токсоплазмоза, который обычно является смертельным, если его не лечить.









2 Токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ

В глобальном масштабе T. gondii является наиболее распространенным возбудителем очаговых поражений головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов. Как правило, пациент с церебральным токсоплазмозом жалуется на ухудшение головных болей.

Клинический токсоплазмоз мозга встречается у 50-75% пациентов со СПИДом в некоторых европейских странах и в Африке. Вероятность развития реактивированного токсоплазмоза достигает 30% среди больных СПИДом. Наиболее распространенным местом реактивации является центральная нервная система.

Токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ
Токсоплазмоз головного мозга

Широкое использование антиретровирусной терапии уменьшило заболеваемость токсоплазматическим энцефалитом. В качестве примера, среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Соединенных Штатах ежегодное число госпитализаций, связанных с токсоплазмозом, достигло максимума в более чем 10 000 человек в 1995 году, резко снизилось до 3 643 в 2001 году, а затем уменьшилось до 2 985 в 2008 году.

3 Симптомы

Токсоплазмоз ЦНС начинается с энцефалита, конституциональных симптомов и головной боли. Обычно бывает повышенная температура, но не всегда. Позднее развиваются спутанность сознания, сонливость, судороги, слабость зрения и нарушение речи. Без лечения пациенты прогрессируют до комы в течение нескольких дней.

Также можно увидеть симптомы, не относящиеся к головному мозгу, включая пневмонит, хориоретинит и другие заблевания.

Симптомы
Первоначальным симптомом является головная боль

При физическом осмотре могут наблюдаться изменения личности и психического статуса. Очевидны судороги, гемипарез, гемианопия, атаксия и паралич черепно-мозговых нервов. Иногда преобладают симптомы и признаки радикуломиелопатии.

4 Диагностика заболевания

Серологические исследования у пациентов с токсоплазмозом ЦНС могут демонстрировать повышение антител анти-токсоплазменного иммуноглобулина. Реакция антитела иммуноглобулина M (IgM) наблюдается в случаях вновь приобретенного токсоплазмоза или токсоплазменного энцефалита.

Тем не менее, обнаружение IgG против Toxoplasmagondii может быть ненадежным у людей с иммунодефицитом, которые не могут продуцировать значительное количество специфических антител. Причины ложноотрицательных результатов также включают недавние инфекции и нечувствительные анализы.

Окончательный диагноз токсоплазмоза головного мозга требует следующего:

  1. Совместимые клинические данные.
  2. Идентификация одного или нескольких массовых повреждений с помощью КТ, МРТ или других радиографических испытаний.
  3. Обнаружение T gondii в клиническом образце.

Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания следует использовать МРТ

Обнаружение ДНК T gondii на полимеразной цепной реакции образцов спинномозговой жидкости (СМЖ) может облегчить диагностику и наблюдение за токсоплазмозом у пациентов со СПИДом. Результаты СМЖ могут также включать повышенный белок и различные уровни глюкозы лейкоцитов. Наличие ДНК вируса Эпштейна-Барра в СМЖ способствует диагнозу лимфомы.

Однако поясничная пункция может быть противопоказана из-за повышенного внутричерепного давления. Таким образом, для многих клиницистов токсоплазмоз ЦНС является эмпирическим диагнозом, который основан на клиническом и рентгенологическом улучшении в ответ на специфическую терапию против T-gondii. У пациентов, которые не отвечают на специфическую терапию, можно использовать биопсию мозга для обеспечения клинического образца для тестирования.

КТ и МРТ

КТ-сканирование мозга или МРТ с контрастом и без него показано для всех пациентов с измененным психическим состоянием, головными болями, судорогами или очаговыми неврологическими признаками.

Одиночные или множественные гиподентические или гипотензивные поражения в белом веществе и базальных ганглиях с массовыми эффектами могут наблюдаться при КТ или МРТ-сканировании. Отдельные поражения склоняют к диагнозу лимфомы, а не токсоплазмоза.

Диагностика заболевания фото
МРТ головного мозга с контрастом

Если первоначальное визуальное исследование является нормальным или показывает атрофию или аномалии фокального сигнала (но не массовое поражение), необходимо учитывать диагностику менингитов, комплекса деменции СПИДа или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Мозговая биопсия

Показания к биопсии мозга включают одно из следующих:

  • одиночное массовое поражение и отрицательные серологические результаты;
  • отсутствие ответа на 14 дней эмпирической терапии.

биопсия
Проведение биопсии мозга

5 Лечение и управление

Пациентов, у которых визуализация головного мозга показывает множественные поражения, независимо от того, являются ли серологические результаты отрицательными или положительными, следует лечить препаратами против токсоплазмоза. В случаях грыжи, указывается открытая биопсия с декомпрессией. Лечение кортикостероидами может быть оправдано в случаях грыжи головного мозга. Однако их использование может усложнить интерпретацию ответа на терапию против токсоплазмоза.

Лечение и управление
Лечение назначается комплексно, в зависимости от показаний

Эмпирическая антимикробная терапия должна быть всеобъемлющей и охватывать все возможные патогены в контексте клинической ситуации. Антибиотические комбинации обычно рекомендуются для защиты от бактериальных субпопуляций (которые могут быть резистентными к одному из компонентов антибиотика) и для обеспечения аддитивного или синергического эффекта.

Стандартная терапия состоит из пириметамина, сульфадиазина и фолиновой кислоты в комбинации. С антибактериальной терапией 74% пациентов улучшаются к 7-му дню, а 91% улучшаются к 14-му дню. Исследования проводятся каждые 4-6 недель до полного исчезновения поражения или стабилизации после частичного исчезновения.

Первичная терапия проводится в течение 6 недель с последующей длительной терапией при уменьшенных дозах, с продолжительностью, определяемой реакцией на высокоактивную антиретровирусную терапию.









6 Профилактика

Чтобы предотвратить первичный токсоплазмоз, пациенты должны избегать употребления недоваренного мяса и должны тщательно мыть руки после контакта с почвой или кошками. Пациентам, которые являются серопозитивными на токсоплазму, следует начать профилактику против токсоплазмоза головного мозга, если их количество CD4+ падает ниже 100 клеток/мкл.

Предпочтительным профилактическим режимом является одна таблетка триметоприм-сульфаметоксазола ежедневно, которая также обеспечивает профилактику пневмонии. Альтернативный режим – один прием триметоприм-сульфаметоксазола 3 раза в неделю. Рекомендуемой альтернативой для пациентов, которые не переносят эти препараты, является дапсон-пириметамин плюс лейковорин.